HER TALK ASCO热点讨论


在柳光宇教授的主持下，大会进入了HER TALK ASCO热点讨论环节。柳光宇教授提出了大胆的临床设想，他提到，就乳腺癌患者的降阶梯治疗而言，刚才我们讨论了去蒽环方案，在此基础上我们是否可以将紫衫类化疗也去掉，只用双靶治疗？随后，姚凡教授首先就“PET-CT引导下的HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的降阶治疗”这一主题向大家介绍了WSG-TP-Ⅱ研究、PHERGAIN研究及ASCO大会的最新进展。


姚凡教授

双靶时代HER2阳性乳腺癌早期系统治疗降阶治疗

姚凡教授提到，近年来，Luminal型乳腺癌患者的降阶治疗已经受到了大家的认可，但恶性程度较高的三阴性和HER2阳性乳腺癌，更多的是在探讨强化治疗，降阶治疗实为一个非常大胆的想法。就我个人而言，对于相对低危的患者，我会考虑降阶，而对于高危的患者，会考虑强化治疗。本年度ASCO盛会有两项关于HER2阳性乳腺癌降阶治疗的研究，值得我们进一步学习。


WSG-TP-Ⅱ研究


WSG-TP-Ⅱ研究入选了207例(筛选257例，40个中心)中心确诊为HR+/HER2+ EBC患者，随机接受12周标准ET（绝经前患者接受他莫昔芬，绝经后患者接受芳香化酶抑制剂，n=100）vs. 紫杉醇80mg/m2每周（n=107），所有患者接受帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（P+T）q3w。主要终点为12周后pCR（yp T0/is/ypN0），次要终点包含安全性终点，DFS/OS，转化性研究指标。治疗12周后，所有达到pCR患者可免除进一步化疗；所有患者中，辅助治疗均给予双重HER2阻断(持续时间1年)。


研究结果显示， ET（A）组pCR率23.96%(95% CI: 16-34%)，Pac（B）组pCR率56.86%(95% CI: 47-67%)，OR值0.24（95% CI: 0-0.46，p＜0.001）。多因素回归分析显示，HER2 IHC3+与pCR显著相关。两组患者治疗耐受性均良好，最常见的停药原因是不可接受的毒性。新辅助治疗中，A和B组中分别仅报道9/13例SAE。A组和B组最常见的AE是腹泻（数据不是最终结果)，B组为多发性神经病变。

WSG TP-II是首个在HR+/HER2+ EBC中比较两种降阶新辅助方案的随机前瞻性试验，该研究提示内分泌治疗联合双靶治疗也能能够达到较好的pCR率。期待后续该研究能带来更多pCR相关数据，让患者能够免除化疗。


PHERGAIN研究


PHERGAIN研究主要针对HER2阳性的乳腺癌，通过早期PET-CT的预测，并根据患者达到pCR的情况决定是否豁免化疗。该研究共入组了376例Ⅰ-ⅢA期HER2阳性乳腺癌患者，并将其分为三组（队列A 71例，队列B 285例，队列C 20例），A组给予常规TCHP*6，B组先给予2周期PH方案，如果PET-CT显示的肿瘤活性下降，继续加用内分泌进行治疗，无反应组则转至常规化疗组。手术之后达pCR的患者，则进行常规的双靶治疗组。对于Non-pCR的患者，则给予常规的TCH化疗。对于PET-CT亚临床转移的这组患者（C组），常规给予6个周期的TCHP化疗。主要研究终点是B组患者中对PET-CT有反应患者的pCR率和三年的IDFS。次要研究终点包括两组患者的pCR、PET有反应的pCR患者保乳率、磁共振下肿瘤的反应率、PET-CT的cut-off值等。



在B组患者中，PET-CT评效有响应（PET-RX）患者有227例（79.6%）；其中有86例（37.9%，95%CI 31.6-44.5%）获得了pCR。在PET-CT评效无响应（PET-non-RX）的患者中，有15例（25.9%，95%CI 15.3-39%）使用TCHP后获得了pCR。
 

在AB两组患者术后的比较中我们可以看出，B组的pCR率为35.4（101/285）低于A组57.7%（41/71）。在对PET-CT有无反应患者pCR率的评估中，B组中两组患者无显著差异，而A组患者的pCR率差异较为显著。通过对AB两组患者不同HR状态的下的pCR率的评估，我们得出单纯的PET-CT治疗并不能对pCR治疗状态进行良好预测。

在保乳率方面，两组患者并不具备显著差异。相关副反应方面，A组中AEs发生率更高（≥3级AEs：58.8% vs 12%；SAEs 29.4% vs 4.6%）。A组和B组中整体健康状况下降≥10%的患者分别为40.8%和23.5%。


该研究结果提示，40%的患者经过HP联合内分泌治疗，即可获得较好的pCR率，期待后续这部分患者能豁免化疗。对于这部分患者的预后，期待能有更好的预测工具产生，从而指导临床实践。


新辅助治疗作为降阶梯治疗理念讨论

随后，柳光宇教授组织与会嘉宾进行了“新辅助治疗作为降阶梯治疗理念”的大讨论。各位教授纷纷发表了各自观点。

柳光宇教授：你是否认同“新辅助治疗作为降阶梯治疗” 这一理念？


王廷教授：通过对两个研究的学习我们可以看出“降阶梯治疗理念”的提出及临床尝试是有益的，可使一部分患者减少化疗药物的刺激，降低其经济负担。我们目前需要开展的工作是在临床研究中寻找相关预测指标，从而对患者预后进行更好的评价，PET-CT是否有很好的评价效果？对此我存在一些顾虑。目前以我个人临床经验看来，MRI低毒、低伤害效果好于PET-CT。

柳光宇教授：如果临床上存在一个临床分期为Ⅱ期的HER2阳性乳腺癌患者，你会同意其按照双靶联合内分泌治疗的方案与患者尽进行沟通？在临床治疗中你是否存在顾虑？


许锐教授：HER2阳性乳腺癌异质性较强，对于经检测后真正HER2 enriched 患者，既往联合分析表明数据只用双靶治疗其pCR率可达45.6%。因此，对于HER2阳性乳腺癌患者，我可能会在临床应用双靶联合内分泌治疗的方案。在临床治疗中，我也存在一些顾虑，对于新辅助内分泌治疗后效果较好的患者手术后是否要进行下一步化疗？目前对于这一问题我不能给出答案。

柳光宇教授：对于刚才假设的患者，若只用双靶治疗，却未达到pCR，继续给予患者AC-THP方案，会不会改变患者生存结局？


许锐教授：我觉得不会，但目前我还没有证据。

柳光宇教授：PHERGIAN研究中提到了PET-CT这一检测手段，你会在临床中应用PET-CT作为效果评价手段吗？


晁腾飞教授：PET-CT虽然一度被公认为最优的检测手段，但在外科医生来看MRI、穿刺活检等其他手段更为有效，因此我对PET-CT也持有怀疑态度。其扫描、成像与MRI相比存在劣势，穿刺活检能更好了解患者肿瘤消退情况，因此，在我看来也PET-CT并不会作为金标准，期待能有更多更好的诊疗手段来进行评判。


赵艳霞教授：PHERGAIN研究的方向值得我们学习，但我们应弄清楚研究设计的细节，从而应用于临床，不应盲目跟风。?

柳光宇教授：对于临床上年纪较大且存在化疗禁忌的HER2阳性患者，您会不会考虑对患者进行降阶梯化疗？


李薇教授：年纪较大且存在化疗禁忌的HER2阳性患者在临床上常见，这部分患者是适合采取降阶梯治疗的。对于不适合进行新辅助化疗的患者，加强其HER2治疗能使患者获益更多。如果患者为三阳性乳腺癌患者，我可能会应用双靶联合内分泌治疗，这对于不能化疗患者来说可能是较好的尝试。


葛睿教授：晚期患者双靶联合内分泌疗效效果较好，但新辅助治疗中追求目标与晚期患者不同，因此患者内分泌治疗中应用的药物种类和剂量以及是否能达到与化疗相当的pCR率也未可知，新辅助治疗采用“靶向+内分泌”我们只能称之为尝试，还不能应用于临床实践，期待今后更多相关研究来进行更深入的探索。


总结
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柳光宇教授：新辅助治疗的出现虽然改变了整个乳腺癌治疗的格局，但随着各种治疗新药和新的治疗方案的出现，新辅助治疗的初衷也在改变着，新辅助治疗已从之前的降期保乳、服务于外科手术逐渐发展到对患者进行筛选（药敏平台），以使患者接受更为有效的治疗方案，我们也正在通过新辅助治疗积极寻找更适合降阶梯的人群。通过对姚凡教授介绍的研究的学习，我们相信PET-CT以后在临床上会应用的更加广泛。

王碧芸教授：经过今天的讨论，相信大家对于乳腺癌患者的治疗都有很大收获。对于“去化疗”方案，我国与国外相比，起步较晚、发展较慢，我们期待相关结果能尽快给予我们临床指导。再次感谢各位嘉宾的出席和激烈的讨论，今天会议到此结束。